Alportův syndrom - kazuistika

Jedná se o geneticky podméněné onemocnění, které je způsobené mutací v genech kodujících 3alfa, 4alfa a 5alfa řetězce kolagenu IV. Kolagen je ve vodě nerozpustná bílkovina, která je základní stavební hmotou pojivových tkání.

 

Anamnéza

Na dětské oddělení byl přijat devítiletý chlapec pro 8 dnů trvající evidentní přítomnost krve v moči (makroskopickou hematurii), která se objevila v průběhu onemocnění dýchacích cest.

Rodinná anamnéza

Matka, babička i sestra matky mají okem nepostřehnutelné množství krve v moči (mikroskopickou hematurii), funkce ledvin je v normě, slyší dobře. Sestra matky v dětství absolvovala renální biopsii s nálezem zánětu ledvinového tělíska (konkrétně mesangiálně proliferativní glomerulonefritida). Elektronmikroskopické vyšetření nebylo provedeno. Další sourozence nemají.

Osobní anamnéza

Chlapec z 1. normálního těhotenství, porod proběhl v termínu, porodní hmotnost. 3250g, poporodní adaptace bez komplikací. Nemocný nebývá, vážněji nestonal. Ve 4 letech při preventivní prohlídce zjištěna mikroskopická hematurie, pro kterou byl vyšetřen v místě bydliště. Provedeno kompletní vyšetření, včetně moče a sedimentud, bacterie v moči (bakteriurie), močovina (urea), kreatinin, mineralogram, včetně vápníku (kalcia), odpad bílkoviny / 24 hodin, imunoglobuliny, C3 složka komplementu, UZ ledvin, MCUG, IVU – vše s normálním nálezem. Červené krvinky (erytrocyty) v moči glomerulárního původu. Nynější onemocnění: V šesti letech měl zánět dutin horní čelisti (sinusitis maxillaris), v jehož průběhu se objevila makroskopická hematurie. Po poklesu teplot krev v moči (hematurie) přetrvává, proto přeložen k vyšetření.

Současný stav

Přiměřené postavy, výška 102 cm, hmotnost 15 kg, tlak krevní 100/60. Hrdlo klidné, tonsily čisté, bez povláčků, uzliny nezvětšeny. Na srdci 2 ozvy ohraničené, dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Břicho měkké, poklep ledvin nebolestivý, játra, slezina nezvětšeny. Kůže je čistá. Genitál chlapecký, varlata sestouplá. Končetiny bez otoků.

Vyšetření a jejich výsledky

  • Moč a sediment: bílkoviny pozitivní, plné pole erytrocytů
  • Bacterie v moči: negativní
  • Krevní obraz: Hemoglobin 135g/l, bílé krvinky 6,2*109/L; destičky 250*106/L K
  • Kreatinin: 42umol/l
  • Výtěr z krku: normální osídlení fyziologickou florou bakterií
  • Ultrazvuk ledvin: normální nález na ledvinách
  • Párový kontrast: glomerulární červené krvinky
  • Tlak krevní: normální hodnoty
  • C3 složka komplementu: normální hodnoty
  • ASLO (protilátky proti streptolyzinu O): negativní
  • Imunoglobuliny: normální hodnoty
  • Sběr moči/24 hod na bílkovinu: 0,280g
  • Poměr vápník/kreatinin: pod 0,6
  • Vyšetření sluchu (Audiometrie): normální nález

Průběh

Navrhovaný odběr vzorku ledviny (renální biopsie) rodiče odmítli.

Po vyléčení onemocnění dýchacího systému vymizela makroskopická hematurie, přetrvává hematurie mikroskopická.

Během následujího roku se kromě hematurie objevují i bílkoviny v moči (proteinurie), které dosahují hodnot až 2g / 24 hod. Postupně se rozvíjí ztráta sluchu.

V této době rodiče již s renální biopsií souhlasí.

Bioptický nález ze vzorku

  • Imunofluorescenční vyšetření standardní je negativní.
  • Při vyšetření protilátkami proti 3α a 5α řetězcům kolagenu prokázáno chybění 3α a 5α řetězců kolagenu
  • V elektronovém mikroskopu (ELMI) byl potom typický nález změn na glomerulání bazální membráně, která byla nestejně silná, místy ztluštělá, místy ztenčelá až přerušovaná, místy typické rozvláknění její struktury.

Z těchto nálezů je tedy zřejmé, že se jedná o geneticky podméněné onemocnění s názvem ALPORTŮV SYNDROM.

To je onemocnění způsobené mutací v genech kodujících 3alfa, 4alfa a 5alfa řetězce kolagenu IV (COL4A3, COL4A4, COL4A5). Existují 3 možnosti přenosu nemoc:

  • 85% je X vázaná dědičnost (COL4A5)
  • 15% AR dědičnost (COL4A3, COL4A4)
  • Sporadické případy s autosomálně dominantní dědičností

Klinicky se projevuje jako dědičný zánět ledvinového klubíčka (hereditární glomerulonefritida) s různým průběhem onemocnění u žen a u mužů. U žen probíhá jako mírná mikroskopická hematurie(krev není okem vidět) s normální funkcí ledvin. U mužů v případě X-vázaného Alportova syndromu zpočátku mikroskopická hematurie, mohou se vyskytnout i ataky makroskopické hematurie při infekci, později se přidávají proteiny v moči, poruchy sluchu a onemocnění progreduje do chronického renálního selhávání (renální insuficience), které se rozvíjí ve 2. a 3. deceniu.

Diagnostika

  • Anamnéza: rodinný výskyt poškození ledvin (glomerulopatie), s poruchou sluchu u mužů a chronického ledvinového selhávání u mužů
  • Biopsie kůže: COL3A4 a COL5A4 jsou součástí nejen glomerulární basální membrány, ale vyskytují se mimo jiné i v basální membráně pokožky. Imunofluorescenční vyšetření bioptického vzorku kůže protilátkami MAB3 a MAB5 může prokázat chybění těchto kolagenních řetězců.
  • Diagnózu potvrdí biopsie ledvin s následným vyšetřenín v elektronovém mikroskopu, které odhalí typické změny pro Alportův syndrom.
  • V posledních letech je možno vyšetřit i přítomnost COL3A4 a COL5A4 protilátkami proti těmto kolagenovým řetězcům. ¨

Léčba

V současné době neexistuje konsensus (shoda v základních otázkách nebo principech, která nevylučuje rozdílnost názorů v detailech či důrazu) v léčbě Alportova syndromu, která by zpomalila progresi do chronického ledvinového selhávání (CHLS). Existují experimentální i klinické studie s malým počtem pacientů. Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) v experimentu snižují proteiny v moči a prodlužují dobu do CHLS. Podobně v experimentu působí i cyklosporin A.

Diskuze

  • V patogenezi nefritidy při Alportově syndromu se zřejmě uplatňují 2 mechanismy. Jeden je upravován integriny a druhý TGF ß
  • Blokáda integrinů vede k úpravě architektury podocytů a k zmírnění mesangiální proliferace a glomerulosklerózy, k poklesu proteinurie
  • Blokáda TGF ß vede k úpravě rozvláknění GBM a zmírnění tubulointerstitiální fibrózy a zpomalení progrese nefropatie
  • Kombinace ACE inhibitorů a cyclosporinu A by mohla mít aditivní účinek
  • S léčbou alespoň ACE inhibitory by se mělo začít ve věku mezi 5 - 10 rokem

Léčba u referovaného pacienta

  • Enap 2x 5mg ( 0,3mg / kg / den)
  • Tato léčba vedla k přechodnému ústupu proteinurie, která ale v dalším roce opět narůstala až k hodnotám 4g / den
  • Proto po rozhovoru s rodiči zahájena terapie Cyklosporinem A.
  • Kombinovaná léčba vedla k dlouhodobému poklesu poteinurie pod 1g / den, při zachované filtrační kapacitě ledvin.
  • Kontrolní biopsie ledviny po 2 letech léčby ukazuje v ELMI vyšetření zlepšení architektoniky bazální membrány, v histologickém obraze mírná progrese nálezu.

Použité zdroje


©2000-2015 Alfa Human Service