CAN syndrom - kazuistika

Týrané, zneužívané a zanedbávané děti si s sebou nesou dlouhodobá zranění, která jsou příčinou mnohých psychických onemocnění, závislostí, sociálních maladaptací, asociálního i antisociálního chování a kriminality. Je efektivnější předcházet a zabraňovat narůstání a opakování tohoto problému, než léčit a pomáhat už násilím poznamenaným dětem. Autoři na základě analýzy případové studie poukazují na způsob a možnosti prevence u závislé matky s dítětem, u které je potenciální riziko týrání a zanedbávání dítěte. Pomocí kazuistiky identifikují problém závislé matky v péči o dítě během jeho prvních měsíců života. Poukazují na rizikové faktory u matky a dítěte z hlediska prevence týrání a zanedbávání a hledají způsob efektivní pomoci.

Prevence syndromu týraného, zanedbávaného a zneužívaného dítěte, nebo-li CAN syndromu

Týrání, zneužívání a zanedbávání dětí označujeme jako CAN syndrom (Child Abuse and Neglect). Jde o soubor nepříznivých příznaků v nejrůznějších oblastech stavu a vývinu dítěte a jeho postavení ve společnosti, především v rodině. Následky se projevují psychickou a fyzickou deprivací, narušením vývinu, zdraví a existence dítěte. Včasná a účinná pomoc může zabránit nepříznivým důsledkům násilí. Dosavadní zkušenosti i odborná literatura ukazují, že prevence je základní ideou jakékoli snahy o nápravu. Neexistuje jednoznačná predispozice pro CAN syndrom. Ze společenské situace, sociálního prostředí a z aktuálního zdravotního a psychického vývinu dítěte můžeme však vyslovit podezření. Pokud zdravotnické zařízení rozpozná, že dítě žije v rizikovém prostředí, jde o dítě v zvlášť obtížné situaci, které potřebuje zvláštní pomoc společnosti.

Poznání a důsledná identifikace rizikových faktorů týrání a zanedbávání dětí a porozumění jejich vzájemným interakcím tvoří východisko účinné prevence. Rizikovými faktory týrání, zneužívání a zanedbávání dětí jsou často okolnosti zahrnující určitou patologii na straně rodičů, zranitelnost dítěte a krizovou situaci, ve které se rodina nachází. Rizikové faktory nejsou předpovědí CAN syndromu, ale jsou ukazateli toho, že rodina je zranitelná pro potencionální týrání dětí, což je podstatné hledisko prevence. Problémy společnosti s drogovými závislostmi, alkoholismem, násilnými trestnými činy a sebevraždami by mohly být výrazně redukované, pokud by se týrání dětí předcházelo.

Kvalitativní studie nám umožňuje zaznamenat existencionální situaci jednotlivce-závislou matku s dítětem, u které je potenciální riziko týrání a zanedbávání dítěte.

Kazuistika

Anamnéza:

  • Svobodná,
  • 31-letá těhotná pacientka,
  • opakovaně hospitalizovaná na psychiatrickém oddělení se základní diagnózou syndrom závislosti
  • F19.2, polymorfní závislost (heroin, šňupání, Rohypnol).
  • Přidružené diagnózy- Virová hepatitida typ C, syfilis.
  • Hospitalizovaná byla za účelem porodu.
  • Byla opakovaně léčená pro syndrom polymorfní závislosti.
  • Při prvním rozhovoru se pacientka vyjádřila, že dítě si chce ponechat navzdory špatným sociálním a ekonomickým poměrům nevyhovujícím výchově dítěte.
  • K situaci byla nekritická.
  • Klientka byla v tomto období trestně stíhána pro uchovávání drog a krádeže.
  • Otec dítěte byl ve výkonu trestu odnětí svobody za uchovávání drog.

V čase hospitalizace byla jeden den na gynekologicko-porodnickém oddělení za účelem porodu. Porod byl fyziologický, bez komplikací, poporodní adaptace dítěte fyziologická, dítě zralé, dráždivé. Po porodu bylo dítě přeloženo na oddělení patologických novorozenců za účelem detoxikace a léčby vrozené syfilis. Matka byla přeložena zpět na psychiatrické oddělení.

Psychický stav při příjmu:

  •  Pacientka byla při vědomí,
  • orientovaná místem i časem,
  • řečový projev spontánní,
  • odpovědi bez prodlevy,
  • adekvátně přiměřená intenzita hlasu,
  • přítomnost koprolalie (vykřikování sprostých slov).
  • Mimický a pantomimický doprovod nespontánní, občas strnulý,
  • zvýšené intrapsychické napětí.
  • Nálada dysforická, dráždivá, se sklonem k hněvivým reakcím, emočně labilní,
  • nedostatečná pozitivní citová zpětná vazba. Z toho vyplývaly nediferencované povrchní vztahy s lidmi.
  • Vnímání-percepční kapacita byla o něco snížená, v průběhu dne kolísala, jinak bez patologických fenoménů.
  • Myšlení bylo koherentní, ve formální stránce známky nekultivovaného myšlení-získaná forma.
  • V obsahu bez patologie.
  • Paměť bez manifestních poruch.
  • Intelekt orientačně na dolní hranici normy.
  • Chorobné snížení pozornosti, se sníženou koncentrací a soudržností.
  • V oblasti pudů byla porucha na úrovni sebeobrany, kde byla do značné míry anamnesticky udávaná slovní agresivita.
  • V konání byly v popředí impulzivní a účelové reakce, často s afektovým výbuchem, celková tělesná slabost.
  • V sociální interakci byla snížená schopnost chovat se žádoucím způsobem.
  • Pacientka měla výrazný odstup od autorit.
  • Přítomné byly patologické návyky, jako je užívání psychoaktivních látek.
  • Osobnost extrovertní, málo diferencovaná, s projevy agresivity.
  • Z hlediska mechanismů vývoje byla přítomna hyperkompenzace osobnosti a mechanizmy úniku.

Katamnéza:

Pacientka z prvního fyziologického těhotenství, porod a poporodní období fyziologické. Překonala běžné dětské onemocnění. Raný psychomotorický vývoj v normě. Ve 14 letech se jí rozvedli rodiče, dlouho bylo manželství disharmonické, vztahy byly vždy nedostačující. Děti po rozvodu žily ve společné domácnosti s matkou, s nízkým sociálním standardem. V době rozvodu došlo u pacientky k výraznému zhoršení prospěchu a chování ve škole, byly přítomny známky neurotismu, onychofágie, známky citové deprivace, omezení kontaktu s matkou, časté útěky ze školy a z domu, lži, závislost na nikotinu. Ukončila odborné učiliště. V té době odešla z domu, začala užívat heroin do žíly (nebo čichala) 1-1,5g denně v kombinaci s Rohypnolem (10-15tbl denně). Žila promiskuitním způsobem. Byla odsouzená pro krádeže na rok do vězení. Ve výkonu trestu byla 8 měsíců, potom byla podmínečně propuštěna. Měla soudem nařízenou psychiatrickou detoxikační léčbu. S pacientkou jsme se poprvé setkali, když byla hospitalizovaná na psychiatrickém oddělení.

Řešení problému:

U matky a dítěte jsme stanovili rizikové faktory pro CAN syndrom.

Rizikové faktory u matky:

  •  Pacientka byla z problémové rodiny,
  • základ abúzu u jednoho z rodičů,
  • abúzus psychoaktivních látek i v době těhotenství,
  • promiskuitní způsob života,
  • sociálně-ekonomické problémy,
  • málo sociálních kontaktů,
  • poruchy nálady,
  • nedostatečné ovládání impulzivnosti,
  • známky agresivity v chování a kriminální aktivity.

Rizikové faktory u dítěte:

  • Absence prenatální péče,
  • stresující faktory v době prenatálního vývinu (abúzus matky, promiskuita, v 6. Měsíci těhotenství matka fyzicky napadnuta),
  • vrozené onemocnění dítěte (syfilis) s možnými následky ve vývinu,
  • odloučení dítěte od matky po porodu kvůli detoxikaci od syfilis,
  • dítě bylo dráždivé, plačtivé s poruchami spánku.

Po identifikaci rizikových faktorů potenciálního CAN syndromu u dítěte jsme hledali možnosti pomoci.

  • První varianta byl návrat do rodinného prostředí. Ze strany rodičů matky byl však odmítnutý.
  • Druhá varianta byla dítě umístit do sociálního zařízení a zařídit adopci. Matka by pokračovala v detoxikační a resocializační terapii. Tuto variantu však nechtěla přijmout matka. Projevovala sice snahu změnit svůj život, ale detoxikační a resocializační léčbu odmítla absolvovat.
  • Třetí varianta byla umístit pacientku do státního nebo soukromého sociálního zařízení, které přijímá svobodní matky s dětmi v sociální nouzi. Důvodem nepřijeté do těchto zařízení byla drogová závislost matky.

Výjimku udělalo jedno ze soukromých zařízení, které matce poskytlo ubytování, stravu a možnost asistentky s 24hodinovou službou. S podmínkami pobytu a denním režimem byla matka dítěte dopředu obeznámená. Podepsala dobrovolně dohodu, ve které byly zmíněny postupy, při porušení jejich podmínek.

Na matku měly vliv zátěžové situace:

  • přijetí asistentky s 24hodinovým kontaktem,
  • vytváření nových mezilidských vztahů,
  • adaptační problémy v novém prostředí,
  • abstinenční příznaky,
  • vytváření vztahu k dítěti,
  • poporodní deprese spojená se strachem o dítě,
  • obnovování laktace po 3 týdnech,
  • onemocnění dítěte (týden po příjezdu– obstrukční bronchitida, enteritida),
  • péče o dítě a s tím spojený stereotyp,
  • vydaný příkaz na zatknutí a řešení finančních problémů.

Chování a doprovázení matky:

V úvodu byla výrazně negativistická, často verbálně agresivní. Celodenní pobyt s jinou osobou vnímala jako dozor a nutné zlo. Dítě na začátku odmítala. Reagovala paranoidně na jeho pláč a nespokojenost. Značné těžkosti s kojením prohlubovaly negativní postoj k dítěti. Výrazná byla hrubá manipulace s dítětem, agresivní komunikace, anebo s ním vůbec nekomunikovala. Nedostatek zručnosti v domácích pracích způsoboval pocity neschopnosti s následnou rezignací.

V postupu doprovázející asistentky byla nutná komunikace přes odmítání, jejímž hlavním cílem bylo uvolňování intrapsychického napětí. Bylo potřebné poučení o běžných pracech v domácnosti a organizaci času. V úvodu byla potřebná nejen asistence při práci, ale i její suplování a zároveň stanovení hranice mezi nimi. Důležitý byl nácvik úkonů ošetřování a péče o dítě, motivace ke správné komunikaci s dítětem, vysvětlování důležitosti intimního kontaktu a fyzické blízkosti pro psychosociální aspekt.

Objasnění významu kojení nejen jako zdroj výživy dítěte a podpory jeho imunity, ale také vytváření citového vztahu mezi matkou a dítětem. Pro zvyšování sebevědomí bylo nevyhnutelné časté povzbuzování i při minimálních úspěchách. V komunikaci se asistentka zaměřovala zejména na pozitiva rodičovské péče, plánování budoucnosti rodiny, na hierarchii hodnot, klady i zápory dosavadního způsobu života. Ze strany asistentky byla nevyhnutelná také pomoc při řešení sociálně-ekonomických otázek, spočívající zejména v doprovázení při vyřizování různých úředních záležitostí. I když byla matka 3 měsíce v abstinenci, stále hrozilo riziko recidivy. Proto byla důležité doprovázení i při běžných úkonech. Úlohou asistentky bylo též zabezpečit zdravotní péči, poskytnout psychickou podporu při zmenšování sociální izolace, obnovit narušenou komunikaci s rodinou a pomoc v nejistém rozhodování matky.

Po dvou měsících matka změnila postoj k 24hodinovému „dozoru“ a hodnotila ho jako celodenní pomoc. Komunikaci, kterou zpočátku odmítala, hodnotila velmi kladně, zejména pro uvolnění vnitřního napětí a následné lehčí zvládání situací. Vzdělávání v rodičovské zručnosti a zvládání péče o dítě měly výrazný vliv na její pozitivní sebehodnocení a sebepojetí. Dítě bylo kojené a matka si byla vědoma, že se to podaří málokomu. Z kojení, také díky hormonálním vlivům, měla pozitivní pocity. Zároveň se vytvářela velmi potřebná emotivní vazba mezi dítětem a matkou. Vnímala spokojenost dítěte ve svojí blízkosti. Samostatně zvládala chod „domácnosti“. Stereotyp a organizace práce jí ulehčovaly plnění denních povinností, z čehož měla vnitřní radost. K závislosti začala být více kritická. Pochopila a přijala, že nemůže být bez dozoru, protože by to využila k získání drogy. Matka obnovila komunikaci s rodinou, která ji nanovo přijala a ocenila, že si dítě nechala.

Diskuse:

Prevence má stále výraznější postavení k aktivnímu ovlivňování zdraví dětské populace, zdravého životního stylu a kvality života. Je to soubor aktivit, zásahů a intervencí směřujících k dítěti. Ochrana dítěte se neváže jen na péči o zdraví, ale na všechny oblasti péče, ve kterých patří prvořadá péče rodičům. Ti jsou nejvíc zodpovědní za dítě a uspokojování jeho potřeb. Současnou prevencí je vytipování rizikových skupin, cílené působení a jejich kontrola, zabezpečení ochrany potencionální oběti před potenciálním pachatelem. Pacientka, kterou jsme poznali v čase její hospitalizace, byla matka s vysokým rizikem týrání a zanedbávání dítěte v budoucnosti. Podobné dítě bylo na základě rizikových kritérií potenciálním jedincem s patologickým vývinem. Proto jsme se rozhodli preventivně pomoci matce i dítěti a tak předejít nežádoucím následkům. U dítěte se na začátku vyskytlo riziko jeho zanedbávání, v důsledku nedostatku sociální zručnosti matky, riziko fyzického týrání, které souviselo s jejími agresivními projevy s nepřiměřenou a hrubou manipulací s dítětem a riziko psychického týrání v důsledku agresivní komunikace, nevšímavosti a odmítání dítěte.

Psychické týrání u dětí je nejméně prozkoumanou, ale nejčastější formou týrání. Oběti fyzického týrání v dospělosti tvrdí, že způsobené zranění se zahojí, avšak pocity strachu a ponížení jako následek psychického týrání můžou dále přetrvávat. Podstatou prevence je, že potenciální osoby jsou si vědomi své rizikovosti a proto jsou ochotné na sobě pracovat, přičemž jim společnost má podávat pomocnou ruku. Matka dítěte si na začátku nebyla dostatečně vědoma své rizikovosti. Postupně díky doprovázení asistentky začala být vůči sobě kritická, a proto došlo ke zlepšení spolupráce.

Jako by společnost podala pomocnou ruku této matce s dítětem? Vzhledem k tomu, že na Slovensku není zařízení pro závislé matky s dětmi, dítě by pravděpodobně matce sebrali a byla by trestně stíhaná. V současnosti je snaha zachovat rodinu spolu a dítě z něj odebrat jen v případech, když je to nevyhnutelné. V té době je potřeba s rodinou intenzivně pracovat.

Vynětí dítěte z rodiny, se i přes dobře míněnou péči realizuje téměř vždy proti vůli rodičů a dítěte. Jde o řešení, které ve své podstatě představuje vybočení ze standardní situace a zpravidla dítěti způsobuje jen nové problémy. U dětí ze sociálních zařízení se objevují nepříznivé důsledky psychické deprivace, a v pozdějším věku, pokud jde o vývin jejich osobnosti a společenského uplatnění, se u nich projevují odchylky od běžné normy. V prevenci zlého zacházení s dětmi je nutní zdůraznit podporu rodin, aby mohli zajistit lásku a péči svým dětem, tak jak ji potřebují.

Prevence CAN syndromu zahrnuje „vyléčení“ rodiny jako jednu z hlavních forem terapie. Znamená výchovné působení na rodinu a jejích členů s cílem jej zachovat či obnovit. V současnosti je při týrání dítěte hlavním důvodem intervence napravovat, "reformovat" rodiny a jen ve vážných a nenapravitelných případech se sahá k záchraně dítěte oddělením od rodičů. Díky asistentce- lékařce a pedopsychiatričce, která dočasně přerušila pracovní poměr a poskytla 24hodinový odborný dohled, mohla matka s dítětem zůstat spolu.

Způsob pomoci byl převzatý ze zkušenosti komunity „Cenakolo“, která se věnuje léčbě drogových závislostí. Byl výrazně upravený a přizpůsobený našim podmínkám a možnostem, inspirovaný i jinými úspěšnými preventivními programy v zahraničí. Zkušenosti z preventivního programu „SAFED“ (pomoc matkám v psychické tísni) hovoří, že jen v osobním kontaktu je příležitost na pozorování autentického chování rodičů, jejich zájmů a skutečné péče o dítě, monitorování jakéhokoli stresu a rizika vznikající násilí, zabezpečení modelového chování se přirozenou cestou- příkladem a bezprostřední podporou při úsilí rodičů.

V preventivním programu „Domácí návštěvy podle Hana Like“, kterým jsme se též nechali inspirovat, se pomáhá rizikovým rodičům pomocí vyškolených asistentů. Ti „dohlížejí“ na každého novorozence a pomáhají rodičům získat dovednosti pro poskytování efektivní péče o dítě a tím získání nezávislosti. Prostřednictvím týdenních domácích návštěv asistenti identifikují stresové faktory a bezprostředně se jich snažít zbavit a tároveň modelovat chování matky v kontaktu s dítětem.

Je potřeba hledat nové postupy na zapojení primární zdravotnické péče při řešení problematiky týrání, zneužívání a zanedbávání dětí. V prevenci CAN syndromu u dětí může zahrát významnou roli i ošetřovatelství, které se zajímá o široké spektrum fyziologických, sociálních a psychologických aspektů péče o pacienta. K tomu je potřebné ze strany sestry poznání rodiny, ve které dítě vyrůstá, zvlášť diagnostikování jejích poruch ve vztahu k dítěti, což má velký význam z hlediska prevence CAN syndromu, který se vyskytuje zejména v rodinách narušených ve své struktuře a funkci. To však vyžaduje vzdělávání sester, důkladné poznání rizikových faktorů CAN syndromu, jejich včasnou identifikaci používáním screeningových nástrojů, poznání způsobů a možností prevence, zapojení se do tvorby preventivních programů a jejich aplikaci v praxi.

V rámci posouzení při pravidelných preventivních prohlídkách můžou být využité některé screeningové nástroje, které můžou pomoci odhalit potenciální anebo existující postižení dítěte CAN syndromem. Vhodný je například program „CARE“ (Child Assesment and Rating Evaluation), kde se na základě rizikových faktorů hodnotí: vědomosti a postoje pečovatele k rodičovské péči o dítě, rodičovské vnímání chování dítěte, rodičovské emoce a reagování na stres, styl interakce rodič-dítě a chování, kvalita navázání dítěte na rodiče, kvalita rodičovství. Včasné intervence mohou zasáhnout mnohé existující problémy a tak předejít pozdějším komplikacím.

Závěr:

Naším postupem spočívajícím v doprovázení, pomoci, vzdělávání, řešení kritických situací jsme ovlivnili vztah matky a dítěte a její způsob péče. Tím jsme pozitivně změnili kvalitu života matky i dítěte a minimalizovali riziko týrání a zanedbávání. Matka s dítětem po třech měsících doprovázení byla přijata do komunity „Cenakolo“v Itálii. Druhý rok se úspěšně léčí z drogové závislosti. O dítě se zodpovědně a příkladně stará.

Použité zdroje:

Převzato a volně přeloženo ze slovenského originálu

 

©2000-2015 Alfa Human Service