Aspergerův syndrom – kazuistika

Na Dětskou psychiatrickou kliniku byl přijat 6letý chlapec, který vyrůstal v úplné rodině, neměl zkušenost s předškolním kolektivním zařízením.

Důvodem akutního přijetí bylo jeden měsíc trvající postupné zhoršování chování, které se objevilo nově po nástupu do první třídy základní školy.

Chování bylo problémové, jak ve školním, tak v domácím prostředí.

Významná byla agresivita vůči spolužákům, úzkostně agresivní rapty během školního vyučování, ničení věcí v domácím prostředí, konfliktní chování až fyzické napadání sourozenců a koprolalie.

 Anamnéza:

Oba rodiče jsou středoškoláci. V rodinné anamnéze se vyskytoval alkoholismus a těžká porucha sexuální preference.

  • Pacient má starší a mladší sestru.
  • Průběh těhotenství a porod byly bez abnormalit.
  • Psychomotorický vývoj v normě pouze nevýznamné opoždění vývoje řeči.
  • První slova ve 20 měsících, první věty obsahující sloveso ve 48 měsících.
  • Matka popisovala stagnaci vývoje řeči do 4 let.
  • Chlapec měl problémy spojit dvě myšlenky do jedné věty ještě v 5 letech.
  • Motorická neobratnost byla přítomna od narození a trvá dosud.
  • Vážněji nestonal, nebyl operován a ani dlouhodobě hospitalizován, neměl úraz hlavy, ani neurologické potíže.
  • Do mateřské školy nechodil, protože v té době byla matka na mateřské dovolené.

Matka při přijetí uvedla: „Byl hodně uzavřený a samotářský, chtěli jsme, aby byl více s dětmi, ale on se jich vždy stranil. Proto jsme ho nechali. Dost často si hrál s kostičkami, ale nespojoval je, jen si je postavil jako vagonky a jezdil z jedné strany na druhou.“ V době přijetí k hospitalizaci chodil měsíc do první třídy základní školy. Učil se na jedničky, ve škole se objevily poruchy chování, agresivita vůči vrstevníkům.

Autistické rysy v anamnéze:

V raném vývoji bylo přítomno těžké autoagresivní chování od 1 do 3 let, kdy pacient tloukl hlavou opakovaně do předmětů, následkem tohoto chování byly otoky a hematomy na hlavě.

K tomuto chování matka uvedla:

„Když dosáhl jednoho roku, začal se nezvykle vztekat. Mlátil hlavou do zárubní a do všeho, co bylo tvrdé. Boule měl po celém čele. Došla jsem tehdy za paní doktorkou, aby mně poradila, zda nedělám něco špatně, ale paní doktorka mi řekla, abych mu nevěnovala pozornost a nevšímala si ho, že to přejde. Opravdu to přešlo, ale až za 3 roky.“

  • Řeč při vyšetření byla plně rozvinutá.
  • Užíval vulgarismy v řeči, což bylo pro rodinu sociálně velmi zahanbující.
  • Dále byla nápadná zvláštní intonace v řeči, hlasitá monotónní mluva, kdy nepřizpůsoboval tón a intonaci řeči kontextu sociální situace.
  • Zaměňoval zájmena v minulosti, do 5 let mluvil ve třetí osobě, v řeči se objevovaly echolálie (opakoval slova a věty řečené lidmi z jeho okolí).
  • Byl v logopedické péči v předškolním věku, která byla předčasně ukončena pro nespolupráci pacienta.
  • Sám se naučil číst a psát v 5 letech.
  • Podle rodičů od malička nechápal kontext některých situací, nerozpoznával, co je dobré a co zlé.
  • Potěšit někoho z rodiny dokázal pouze, pokud ho to předtím někdo naučil a toto pak dělal stereotypně v každé situaci stejně.
  • Když se mu něco nepovedlo, užíval frázi: „ono se mi to ono směje“.
  • Když něco provedl, na otázku, proč to dělá, odpovídal: „protože to nemám dělat“.
  • Sám nepřichází s přiměřeným tématem konverzace, nesděloval své denní zážitky ostatním.
  • Emotivita při vyšetření je nevýrazná, je přítomná hypomimie a tendence mít pouze jeden výraz za každých okolností.
  • Hra pacienta je celkově stereotypní, některé herní činnosti mají nutkavý charakter. V minulosti i při přijetí měl specifický zájem o jízdní řády, o dopravní prostředky. Tyto rád kreslil a stereotypně o nich mluvil (jako dominující téma ke konverzaci). Naučil se jízdní řád pražské dopravy nazpaměť.
  • Přítomné je aktuálně řazení věcí do řady a mechanické posouvání předmětů na stole dokola (u těchto činností vydržel i několik hodin), při přerušení těchto činností se rozčiluje.
  • Prozkoumával předměty z neobvyklých úhlů.
  • Od malička měl vyšší práh bolestivosti.
  • Špatně se přizpůsobuje změnám, vadí mu změna oblečení letního za zimní, kdy lpí na zachování stávajícího oblečení bez ohledu na počasí venku a reaguje při nevyhovění úzkostně agresivními rapty (prudký záchvat zuřivosti následující po úzkostném stavu).
  • Byl vždy uzavřený, stranil se kontaktu s vrstevníky. Neúčastnil se hry v kolektivu.
  • Nezřídka se objevovaly reakce nepřiměřené situaci, přítomno uchechtávání se bez příčiny, má nedostatek vcítění do druhých.
  • Když někomu ublíží, necítí lítost. Je zvýšeně citlivý na kritiku okolí.

Nynější onemocnění:

Problémy chlapce se zvýraznily v 1. třídě, kdy se objevila agresivita vůči vrstevníkům (podkopával spolužákům nohy, štípal je). Ve škole měl denně úzkostné rapty během školního vyučování s pádem k zemi a křikem. Pro učitele a spolužáky bylo obtížné zjistit, co problémové chování vyvolalo.

  • Tři týdny před přijetím k hospitalizaci začalo doma agresivní chování.
  • Rodiče ho při příjmu označovali jako „promyšlené“a motivačně nepochopitelné dítě.
  • Vůči starší desetileté sestře byl agresivní, pořezal jí nůžkami obličej a ruce.
  • Zničil jí i knížky do školy, rozstříhal je a roztrhal.
  • Napadl fyzicky také mladší sestru. Obě sestry se ho začaly bát.
  • Zničil tapety v bytě, pokreslil je a rozstříhal. Zničil otci obraz, který namaloval.
  • Posledních 5 měsíců před přijetím užíval velmi sprostá slova, kterými označoval matku, ale i domácí návštěvy, cizí lidi při cestování v dopravě. Vulgarismy užíval i ve škole o přestávkách a při vyučování.

Průběh hospitalizace:

Pacient byl přijat k diagnostickému pobytu. Provedenými vyšetřeními, psychologickým vyšetřením a škálováním CARS a ADI-R, pozorováním na oddělení byla stanovena diagnóza poruchy autistického spektra.

Výsledky vyšetření specifických autistických škál:

ADI-R škála:

  • narušení sociální interakce 17 (hranice pozitivity, HP = 10),
  • komunikace verbální 17 (HP = 8),
  • neverbální 7 (HP = 7),
  • stereotypie 8 (HP = 3),
  • abnormality 4 (HP = 1).

CARS škála: 32,5 bodů.

Obě škály svědčí pro poruchu autistického spektra.

V psychologickém vyšetření chlapce byl zjištěn:

  • nadprůměrný intelekt,
  • korespondující IQ 119 (podle S-B),
  • nevyvážený profil kognitivních schopností,
  • výborná úroveň abstraktně vizuálního myšlení,
  • bohatá slovní zásoba.

Na oddělení bylo pozorováno kvalitativní narušení sociální interakce a nápadnosti v hravé činnosti, odpovídající autistické poruše. Jinak byl chlapec na oddělení klidný, agresivní projevy se neobjevily. Rodina byla edukována o onemocnění, obdržela kontakt na ambulantní zařízení pomáhající lidem s autismem. Stav pacienta byl prověřen propustkami z oddělení, které dobře zvládl, byl medikován psychofarmaky. Byl propuštěn v doprovodu matky v kompenzovaném stavu. Byla provedena edukace rodiny o onemocnění a rozbor výchovných postupů. Rodině byla doporučena docházka do stávající ZŠ s asistentem a napojení na ambulantní zařízení pomáhající lidem s autismem.

Ambulantní péče:

Chlapec je v ambulantní psychiatrické péči již tři roky. Je medikován dvojkombinací psychofarmak (antidepresiva – sertralin, neuroleptika – nízká dávka risperidonu). Sertralin byl podáván především k ovlivnění úzkostné symptomatiky, dále nízké adaptability na změny, nutkavého a agresivního chování. Risperidon měl ovlivnit impulzivitu, sebepoškozující a agresivní chování. Při této medikaci, jejíž dávka byla v čase mírně upravována, se chlapcův stav stabilizoval. Během posledních tří let došlo ke dvěma těžkým úzkostně agresivním raptům, v mezidobí však pacient fungoval velmi dobře. Chodí do třetí třídy základní školy s vyznamenáním. Za pomoci speciálního pedagoga byl sestaven individuální pedagogický plán. Do školy chlapec dochází s pedagogickým asistentem, který mu pomáhá ve výuce a pracuje s ním metodou strukturovaného učení. Edukace rodičů probíhá i nadále ambulantní formou (ambulantní psychiatr, behaviorální terapeut), chlapec dochází pravidelně na skupiny pro děti s AS.

Vzhledem k problémovému vztahu chlapce se starší sestrou byla realizována i sourozenecká terapie.

Diskuse:

Kazuistika časné diagnostiky ukazuje význam a důležitost časného diagnostikování AS a zavedení adekvátní symptomatické léčby psychofarmaky. Nezbytnou součástí péče je rychlé a efektivní napojení na ambulantní zařízení pro autistické pacienty, pedagogická asistence ve škole.

U chlapce došlo k intenzivní spolupráci rodiny a všech ambulantních složek péče (ambulantní psychiatr, behaviorální terapeut, speciální pedagog, pedagogický asistent při výuce) a právě díky tomu je chlapec plně integrován nyní již do třetí třídy ZŠ a docházku do školy a výuku zvládá velmi dobře (prospěchově průměr 1,0), bez významnějších problémů v chování.

Zatím je ovšem v praxi posunuta diagnostika poruchy v řadě případů do vyšších věkových skupin, tj. nad 10 let věku dítěte. Připomeňme si, že časnou diagnostikou AS rozumíme stanovení diagnózy v 5–7 letech věku. Ke zlepšení situace by mohla přispět určitá forma screeningu v ordinacích pediatrů a ambulantních psychiatrů tak, aby mohly být lépe detekovány děti, které je třeba blíže diagnosticky vyšetřit na specializovaných pracovištích. Ke zlepšení stavu by také určitě přispěla lepší informovanost jak širokého spektra různých lékařských odborností, tak i veřejnosti.

Základní screeningové vyšetření by mělo zahrnovat dvě části.

V první části pohovor s rodiči o chování dítěte se zaměřením hlavně na tyto oblasti:

  • abnormality ve vztazích s vrstevníky při hře a ve vztazích s ostatními lidmi,
  • hra – způsob hry, její různorodost,
  • přítomnost fantazijních prvků,
  • maladaptivní chování jako reakce na změny v navyklé rutině,
  • gresivita vůči sobě a ostatním lidem,
  • dlouhodobé poruchy spánku,
  • abnormality v užití řeči.

Ve druhé části při vyšetření dítěte by měla být zjišťována:

  • motorická neobratnost,
  • kvalita očního kontaktu,
  • sociální dezinhibice,
  • pohybové stereotypie.

V adolescenci a rané dospělosti se objevuje u jedinců s AS celkové sociální stažení spojené s nízkou motivací a apatií, které velmi ztěžuje, až zabraňuje aplikaci pozdních edukativních a pedagogických intervencí zaměřených na autistickou poruchu.

Závěr:

Časné rozpoznání diagnózy AS je důležité z hlediska další prognózy pacienta a zlepšení kvality života nejen jeho, ale i celé rodiny. Včasné rozpoznání této poruchy dovoluje zahájení odpovídajícího vzdělávacího programu pro pacienta a edukačního programu pro rodinné příslušníky. Jedinec s AS již od předškolního věku a ještě intenzivněji v období puberty a dospívání vnímá svou odlišnost od vrstevníků, jejíž důvod nechápe. Sdělení diagnózy pomůže postiženým jedincům pochopit jejich odlišnost, což vede k jejich psychické stabilizaci a rodině umožní lépe pochopit chování dítěte s AS, včetně zavedení specifických postupů komunikace s ním, a edukaci autistického dítěte podle jeho specifických potřeb. Při podezření na Aspergerův syndrom je vhodné indikovat vyšetření na specializovaném pracovišti.

Použité zdroje:

  • SMIDTOVÁ, J. a M. HRDLIČKA. Časná diagnostika Aspergerova syndromu a její specifické aspekty. Československá pediatrie. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1955-, roč. 2008, č. 1, s. 9-18.  

©2000-2015 Alfa Human Service